گونادوتروپین جفتی (Human Chorionic Gonadotropin(HCG) )انسانی در سال 1912 توسط آخنر كشف شد. این هورمون موجب تداوم تولید پروژسترون در هفته های اول حاملگی میگردد. ما امروزه به hCG به صورت یك گروه ملكولی با ساختار مشابه نگاه می كنیم كه همگی بوسیله آزمونhCG سرمی در آزمایشگاه و یا توسط آزمونهای حاملگی كه در خانه بر روی ادرار انجام میشود قابل شناسایی هستند.

این گروه ملكولی شامل هورمون HCG .hCG هیپرگلیكوزیله اتوكرین(ملكولی كه در همان سلولی كه آنرا تولید نموده عمل میكند).زیر واحد B آزاد (اتوكرین) و hCG هیپوفیزی و... میباشند.hCG یك هورمون هترو دایمر بوده كه از یك زیر واحد آلفا با وزن ملكولی 5/14 كیلو دالتون و یك زیر واحد بتا با وزن ملكولی 2/22 كیلو دالتون تشكیل شده است. زیر واحد آلفا hCG با سایر هورمونهای هیپوفیزی مشابه مانند: LH, FSH, TSH مشابه است. در صورتیكه زیر واحد بتا مسؤل اعمال بیولوژیكی هورمون می باشد.

HCG به اشكال متفاوتی وجود دارد: ملكول كامل- ملكول شكسته شده به وسیله آنزیم- قطعه مركزی زنجیره بتا (B core fragment) - زیر واحد بتا بدون پپتید ‍C انتهایی- پپتید انتهایی C زیر واحد بتا. ملكول كامل شكل اصلی در سرم بوده و قطعه مركزی بتاBcf)) شكل اصلی موجود در ادرار می باشد.

روشهای مختلفی جهت اندازه گیری HCG در سرم وجود دارد اما این روشها به دلایل زیر از هم متفاوتند:

1-آنتی بادی واكنش دهنده با شكل ملكولی كه میخواهد آنرا شناسایی نماید(فقط شكلهای شكسته نشده-شكسته شده و شكسته نشده-یا شكسته نشده و زیر واحد بتای آزاد)

2-تعداد شكلهای مختلف ملكول برای ساختن كالیبراتورها.

3-ساختار واكنش كه در آن از یك یا چند آنتی بادی استفاده شده است.

اعمال هورمونHCG : HCG در دوران حاملگی چندین عمل مختلف را انجام میدهد. این اعمال شامل تحریك تولید پروژسترون بوسیله سلولهای جسم زرد و برقراری جریان خون كافی جهت جفت و تداوم رشد و تمایز جفت و جنین در دوران حاملگی می باشد.

اعمال هورمون HCG هیپرگلیكوزیله:

این هورمون موجب جایگزینی و رشد جفت در حاملگی میگردد. این هورمون همچنین سبب رشد و تهاجم بدخیمی هایی مانند نئوپلاسم های ترفوبلاستیك، مول مهاجم و كوریو كارسینوما میگردد.

اعمال هورمون HCG هیپوفیزی:

این هورمون در طی سیكل قاعدگی تولید شده و به عمل هورمون LH كمك میكند. در دوران یائسگی یا در حوالی آن مقدار زیادی از هورمون HCG هیپوفیزی در سرم مشاهده شده كه توسط آزمونهای آزمایشگاهی قابل اندازه گیری می باشد. اما HCG تولید شده پس از یائسگی عمل شناخته شده ای ندارد.

علل مثبت شدن آزمایش HCGدر زنان غیر باردار:

برخی از خانم ها با وجود مثبت بودن آزمایش BhCG ممكن است واقعاً باردار نباشند. عده ای از آنها در سنین باروری هستند اما در سونوگرافی آنها ساك حاملگی مشاهده نمی شود. برخی از آنها هم مطمئن هستند كه باردار نیستند زیرا در دوران یائسگی قرار دارند. امروزه به دلیل اینكه آزمون BhCG یك آزمایش معمول به عنوان بخشی از بررسی های قبل از جراحی، عكسبرداری، بستری شدن در بیمارستان یا انجام روشهای تهاجمی (علیرغم توجه به سن بیمار) می باشد. چندین دلیل اساسی وجود دارد كه چرا خانمی ممكن است آزمایش مثبت HCG داشته باشد ولی باردار نباشد.

1- HCG هیپوفیزی:

HCG هیپوفیزی به طور معمول و طبیعی و در مقادیر بسیار كم در طی سیكل قاعدگی تولید میشود. مقدار HCG هیپوفیزی در حدود 1:120 هورمون LH یا كمتر از IU/L 2 است این نوع HCGفقط در طی سالهای یائسگی تولید میشود. بر روی كرموزوم 19 انسان هشت ژن زیر واحد بتا هورمون HCG و یك ژن زیر واحد بتا هورمون LH پشت به پشت هم قرار گرفته اند. هیپوتالاموس با آزاد سازی هورمون GnRH سیگنال تولید LH را به هیپوفیز ارسال می نماید. این سیگنال شدیداً بر روی تولید زیر واحد بتا هورمون LHاثر میگذارد ولی سیگنالی نیست كه بر روی زیر واحد بتا هورمون HCG اثر نموده و تولید آنرا تشدید نماید. این دو هورمون زیر واحد الفای مشتركی دارند. بنابر این به طور طبیعی مقدار كمی HCG در هیپوفیز ساخته میشود. این HCG مكمل LH در فعالیت طبیعی قاعدگی است.

HCG هیپوفیزی 40 برابر قویتر از LH عمل میكند در صورتیكه معدل ساخت آن بسیار كم است ( در حدود 1:120 غلظت LH). عمل LH پیش برد رشد فولیكولهای تخمدان، میوزیس، تشكیل استیگما، تشكیل جسم زرد و تولید پروژسترون پس از تخمك گذاری می باشد. فرض شده كه HCG هیپوفیزی بر روی گیرنده مشترك LH/HCG اثر نموده و به طور قابل توجهی اعمال سیكل قاعدگی را شدت می بخشد. هنگامیكه زنی یائسه می گردد تولید استروژن و پروژسترون در او متوقف شده و آمنوره میگردد. در اوایل یائسگی یا حوالی آن كه این توقف جزیی است اولیگومنوره ایجاد میشود.

وقتی كه تولید استروژن كاهش یافت(در حوالی یائسگی) یا كاملا متوقف شد(در یائسگی) هورمون GnRH به طور قابل ملاحظه ای تولید LH ,FSH را توسط هیپوفیز تشدید نموده به همین دلیل مقدارHCG هیپوفیزی از حالات قبلی بیشتر می گردد.در دوران پیش از یائسگی و یا در یائسگی مقدار هورمون ممكن است IU/L 39-1 بوده كه قابل اندازه گیری با تمام روشها ی اندازه گیری HCG می باشد LH هیپوفیزی140-40 IU/L و FSH هیپوفیزی همیشه بیشتر از IU/L 30 است.

افزایش مقدار HCG ممكن است به طور طبیعی در افرادی كه در دوران یائسگی قرار دارند و یا در افرادی كه تاریخچه برداشتن تخمدان یا اووفروكتومی یا سالپینگو اووفروكتومی دوطرفه (تخمدان و لوله های فالوپ برداشته میشوند) را دارند، مشاهده میشود. این افزایش مقدار HCG كاملاً عادی طبیعی و بی ضرر است. شناسایی منشاء HCG هیپوفیزی جهت حذف سایر حالات احتمالی تولید HCG (سرطانها و بیماریهای ترفوبلاستیك) بسیار مهم است. در یك مقاله خانم غیر باردار مبتلا به CRF گزارش شده كه آزمایش HCG سرمی وی مثبت بود. محققان علت این افزایش را اختلال در كلیرانس كلیوی میدانند.

2-بیماریهای تروفوبلاستیك خاموش:

بیماریهای تروفوبلاستیك خاموش یكی دیگر از علل معمول افزایش HCG در زنان غیر باردار است. مول هیداتیفرم علت شایع سقط جنین است. بقایای بافت مول هیداتیفرم در رحم اغلب نقاط ریز بافت بسیار تمایز یافته جفتی یا باقیمانده سلولهای سینسیتیو تروفوبلاست هستند. این نقاط بافتی بطور منظم تولید HCG نموده و پیش برنده تهاجم نیستند و HCG هیپرگلیكوزیله تولید نمی كنند و فقط موجب مثبت شدن آزمایش HCG میگردند. در بیشتر موارد نقاط ریز در مدت شش ماه سركوب شده و یا ناپدید می گردند. اما در حدود 10% موارد این نقاط ریز رشد نموده و HCGهیپرگلیكوزیله تولید كرده و سلولهای سینسیتیو تروفوبلاست در آنها ظاهر شده و بدخیم میگردند. در این موارد مقدار HCG افزایش یافته و بیمار بایستی شیمی درمانی گردد.

3-سرطانها:

براساس انچه كه در مقالات آمده است وقتی كه یك سرطان اولیه پیشرفت میكند میتواند موادی شبیه HCG را تولید كند. این مواد همان زیر واحد بتای آزاد(Free B subunit) ) بوده كه در نمونه سرم قابل شناسایی است. محصول تجزیه زیر واحد بتای آزاد قطعه مركزی B (B core fragment) بوده كه در نمونه ادرار قابل شناسایی است. تحقیقات نشان داده اند كه سرطانهای پیشرفته نه تنها زیر واحد بتای آزاد را تولید میكنند بلكه از آن در پیش برد رشد سلولهای سرطانی استفاده میكنند.امروزه از واكسن هایی در تحقیقات بالینی استفاده می گردد كه موجب تولید آنتی بادی بر ضد زیر واحد بتای آزاد شده كه این آنتی بادی میتواند موجب حذف زیر واحد بتای آزاد و توقف رشد سرطان گردد.

4- نئوپلاسم تروفوبلاستیك یا كوریو كارسینوما:

نئوپلاسم تروفوبلاستیك حاملگی (كوریو كارسینوما بدون تایید هیستولوژیك) و كوریوكارسینوما بدخیمی هایی هستند كه از حاملگی های طبیعی یا حاملگی مول هیداتیفرم مشتق می شوند. باقیماندن عمیق سلولهای سیتوتروفوبلاست (سلولهای ریشه جفت) متعاقب زایمان و بعد از تولد جفت یا برداشتن مول هیداتیفرم به روش جراحی می توانند ترانسفرمه شوند، زیرا نمی توانند فیوز شده و به سلولهای سینسیتیو تروفوبلاست خوش خیم تبدیل شوند. این سلولها بعداً HCG هیپرگلیكوزیله تولید نموده كه موجب پیش برد تهاجم می گردد. سلولهای تروفوبلاست ترانسفورمه به تمام رحم دست اندازی نموده و به كلیه، ریه و مغز متاستاز میدهند. نئوپلاسم تروفوبلاستیك حاملگی یا كوریوكارسینوما یكی از مهاجم ترین بیماریهای بدخیم شناخته شده برای انسان است و به شیمی درمانی پاسخ داده و بقا 5 ساله بالایی در حدود 90-80 درصد موارد را دارد.

همانطور كه گفته شد در این بیماری مقادیر زیادی HCG هیپرگلیكوزیله آزاد می شود كه اگر به درستی اندازه گیری گردد بیمار سریعاً جهت بررسی مرحله بیماری سی تی اسكن شده و تحت شیمی درمانی قرار میگیرد.

5-سندروم HCG خانوادگی (Familial HCG Syndrome ):

این سندروم جدیداً كشف شده و یكی دیگر ازعلل مثبت شدن آزمایش HCG در غیاب حاملگی است. مردان و زنان افزایش تولید HCG را از طریق ارثی كسب میكنند. مقدار HCG سرمی در این افراد از IU/L 135- 1 گزارش شده است. این حالت در چندین زن و مرد در یك خانواده (معمولا در برادران و خواهران) و در یكی از والدین وجود دارد.

تمام موارد گزارش شده به اشتباه قبل از عمل جراحی باردار تشخیص داده شده اند و جراحی آنها به دلیل مشكوك بودن پزشك به حاملگی و یا سرطان انجام نشده است. در این سندروم بیماران HCG,HCG هیپوفیزی و HCG هیپرگلیكوزیله تولید نكرده سرطان و نئوپلاسم تروفوبلاستیك حاملگی یا كوریو كارسینوما نداشته و HCG مثبت كاذب ندارند. چند مورد از این حالت تاكنون گزارش شده كه در آنها همگی یك شكل تجزیه شده از زنجیره بتای آزاد را تولید می كنند. در این حالت زنجیره بتای آزاد فاقد قسمت پپتید انتهایی C می باشد.این HCG از نظر بیولوژیكی غیر فعال بوده بنابر این تداخلی در سیكل قاعدگی یا تخمك گذاری زنان یا تولید اسپرم در مردان ایجاد نكرده و فقط موجب مثبت شدن آزمایش HCG سرمی میگردد.

6-درمان با HCG :

هنگامیكه از HCG به عنوان دارو جهت القا تخمك گذاری استفاده می شود، غلظت سرمی آن پس از تزریق 5000 واحد بین المللی HCG به IU/L1000 - 500 رسیده و در طی 12-8 روز به كمتر از IU/L 5 می رسد.

7-استفاده از HCG به عنوان مواد نیرو زا :

برخی از ورزشكاران ممكن است جهت دوپینگ از HCG برای تحریك تولید هورمونهای استروئیدی استفاده می كنند كه این خود ممكن است سبب افزایش مقدار سرمی HCG گردد.

8-نتایج مثبت كاذب HCG :

اكثر كیت های تجاری برای شناسایی HCG بر پایه مدل ساندویچی بنا شده اند كه در آنها از دو آنتی بادی استفاده می شود. اولین آنتی بادی آنتی بادی منوكلونال ضد HCG است كه جهت گرفتن HCG بر روی یك فاز جامد ثابت شده است. آنتی بادی ثانویه یا آشكار ساز منوكلونال یا پلی كلونال بوده و به اپی توپ دیگری از HCG متصل و با یك آنزیم نشاندار شده و تشكیل ساندویچی را با HCG می دهد. غلظت HCG ارتباط مستقیمی با آنتی بادی آشكار ساز متصل داشته و در مقایسه با منحنی كالیبراسیون غلظت HCG در سرم مشخص می شود. آنتی بادی اولیه و ثانویه ممكن است از موش یا بز گرفته شوند.

نتایج مثبت كاذب معمولا بواسطه وجود آنتی بادیهای هتروفیل در سرم بیماران ایجاد میشود. آنتی بادیهای هتروفیل آنتی بادیهای انسانی بر علیه آنتی بادیهای حیوانی هستند. شناخته شده ترین آنتی بادی های تداخل كننده HAMA (Human Anti Mouse Antibody) می باشد. اما آنتی بادی های ضد حیوانات دیگر مانند بز ((HAGA گوسفند (HASA ) خرگوش (HARA ) نیز ممكن است سبب تداخل گردند. آنتی بادی های هتروفیل با ایجاد پل بین آنتی بادی گیرنده و آشكار ساز موجب ایجاد واكنش مثبت كاذب می گردند.

آنتی بادی های هتروفیل به دو نوع تقسیم می شوند:

نوع اول كه نادر بوده و اختصاص به آنتی بادیهای حیوانی دارد. معمولا این آنتی- بادی ها بعد از اینكه فرد در معرض آنتی بادی های مونوكلونال موشی قرار گرفت (بواسطه تزریق) ساخته می شوند. در روشهای عكسبرداری و شیمی درمانی كه عمل هدف گیری بافت مورد نظر بوسیله آنتی بادی های مونوكلونال موشی انجام می شود، HAMA بوجود می آید. معمولا اثر این نوع آنتی بادی ها در سنجش های ایمنی به مراتب از نوع دوم بیشتر است.

نوع دوم كه شایعتر است آنتی بادی های غیر اختصاصی با افینیته پایین هستند. این آنتی بادی ها معمولا در اثر مواجهه شدن فرد با پروتئینهای حیوانی (تغذیه، تماس محیطی، تنفس، واكسن ها) بوجود می آیند.

فاكتور روماتوئید كه یك آنتی بادی ضد ایمونوگلوبولین است نیز ممكن است با آنتی بادیهای حیوانی واكنش دهد.گفته شده در روشهایی كه در آنهااز دو آنتی بادی (موش و بز) استفاده می شود نسبت به روشهایی كه در آنها هر دو آنتی بادی موشی است كمتر تحت تاثیر واكنش مثبت كاذب قرار می گیرند.اما چون ایمونوگلوبولین های گونه های مختلف شدیدا همولوگ هستند یك آنتی بادی هتروفیل ممكن است با ایمونوگلوبولین های حیوانات دیگر واكنش دهد. بنابر این استفاده از آنتی بادی گیرنده و آشكار ساز از گونه های مختلف مانند موش و بز نمی تواند این مسئله را حذف نماید.برخی ازشركت های سازنده كیت های الایزا جهت حذف تداخلات ناشی از آنتی بادی های هتروفیل ایمونوگلوبولین هایی را به معرف های خود اضافه میكنند. اما سرم برخی بیماران حاوی مقادیر بسیار زیادی از آنتی بادیهای هتروفیل بوده و اثر مواد بلوك كننده برای خنثی سازی آنها كافی نبوده و نتیجه مثبت كاذب اجتناب ناپذیر است.

گزارشات نشان میدهد كه سرم 30تا40 درصد افراددارای آنتی بادیهای هتروفیل است.در یك مطالعه وسیع شیوع آنتی بادیهای هتروفیل جهت تاثیر در نتیجه آزمایش HCG تقریبا در حدود 4-3 درصد جمعیت مورد مطالعه گزارش شده است.این بررسی بیانگر اهمیت تاثیر آنتی بادیهای هتروفیل در نتیجه آزمایش بوده و آزمایشگاهها باید از این پدیده آگاهی داشته و آمادگی برخورد با آن را داشته باشند.

روشهای مختلفی جهت شناسایی تداخل ناشی از آنتی بادیهای هتروفیل در اندازه گیری HCG سرمی وجود دارد كه عبارتند از:

1-آزمایش مجدد نمونه با استفاده از یك كیت از همان روش یا با یك كیت از روش دیگر :

درجه تداخل ناشی از آنتی بادیهای هتروفیل در روشهای مختلف واقعا متفاوت است.

غلظت HCGدر روش الیزای دو مرحله ای در حدود 20% كمتر از روش الیزای ساندویچی یك مرحله ای (انكوباسیون همزمان نمونه با هردو آنتی بادی گیرنده و نشاندار) است.این تفاوت در دو سنجش متفاوت الیزا حدود 80% است.

2-تكرار نمونه گیری از بیمار:

گاهی لازم است تا نمونه جدیدی از بیمار گرفته شود.مقدار HCGناشی از نتایج مثبت كاذب معمولا در نمونه دیگری كه در طی 2-1 هفته بعد از بیمار گرفته شود با نمونه اولیه مشابه است.در صورتیكه در سرطانها غلظت HCGمعمولا با گذشت زمان افزایش می یابد.

3-رقیق كردن سرم بیمار:

در این روش سرم بیماران به طور سریال در یك ماتریكس پروتئینی فاقد HCG(مثلا استاندارد صفر یا بافر رقیق كننده موجود در كیت) رقیق شده و HCGدر نمونه رقیق شده و نمونه اولیه به صورت دو تایی اندازه گیری می گردد.نتایج غیر موازی (غلظت متناسب با فاكتور رقت نیست)نشاندهنده وجود تداخل ناشی از آنتی بادیهای هتروفیل است.در روش رقیق سازی معمولا نتایج بدست آمده كمتر از نتایج مورد انتظار است.

4-آزمایش همزمان بر روی نمونه ادرار بیمار:

آنتی بادیهای هتروفیل با وزن ملوكولی 150 كیلودالتون به دلیل وزن ملوكولی بالا توسط گلومرولهای كلیه فیلتر نشده و بنابر این در ادرار وجود نداشته و نمی توانند در آزمایش ادرار تداخل نمایند.اگر مقدار HCGدر سرم هنوز در حال افزایش بود نتیجه منفی ادرار ممكن است ناشی از ادرار خیلی رقیق باشد كه آنرا میتوان با اندازه گیری وزن مخصوص یا اندازه گیری كراتینین ادرار تشخیص داد.در ادراری با وزن مخصوص 015/1 غلظت HCGدر ادراردر حدود 50% غلظت سرمی آن است.بنابر این نتیجه منفی در ادرار نشانه قابل اعتمادی جهت وجود نتیجه مثبت كاذب ناشی از آنتی بادیهای هتروفیل است. اگر HCGاندازه گیری شده در ادرارHCG B باشدغلظت آن در ادرار معمولا خیلی كمتر از مقدار سرمی آن است.زیرا قسمت اعظم آن در طی ترشح به داخل ادرار به HCGBcf تجزیه می شودواكثر روشهای سنجش HCG قادر به اندازه گیری HCGBc در ادرار نمی باشند.

5-اضافه كردن موادسدكننده آنتی بادیهای هتروفیل(Heterpphil antibody Blocking Agent):

این معرف ها كه تحت عنوان HBT نامیده می شوند بسیار مورد استفاده قرار گرفته و نتایج رضایت بخشی دارند.این لوله ها حاوی ایمونوگلوبولین های ضد آنتی بادیهای هتروفیل هستند. استفاده از آنها آسان بوده و تقریبا ارزانندو میتوانند اثر آنتی بادیهای هتروفیل را كاهش داده و یا حذف كنند.در این روش 5/. سی سی سرم به لوله اضافه شده و پس از انكوباسیون ,سرم بیمار مجددا جهت اندازه گیری مقدار HCG اندازه گیری می گردد.نتایج منفی یا كاهش مقدار HCGنسبت به نمونه اولیه نشاندهنده وجود آنتی بادیهای هتروفیل است.

6-اندازه گیری هورمونهای LH,FSHبیمار:

هنگامیكه زن جوانی با اندازه گیری مقدار سرمی HCG جهت تومورهای تروفوبلاستیك پایش میگردد باید مقدارمحدوده مرجع HCG پس از یائسگی را داشته باشیم زیرا غلظت HCG در این موارد اغلب ازIU/L5-3فراتر رفته وحتی گاهی به IU/L 15-10 نیز می رسد.این مقادیر نشاندهنده عود بیماری نبوده بلكه یك پاسخ فیزیولوژیك به سرگوب گونادهاست.این حالت را میتوان با اندازه گیری مقدار هورمونهای LH,FSHبیمارشناسایی نمود.در این حالت مقدار سرمی این دو هورمون در حدود مقادیر پس از یائسگی هستند.

7-سایر روشها:

با روشهای دیگری نیز میتوان اثر آنتی بادیهای هتروفیل را حذف نموده ویا كاهش داداما اكثرا پرهزینه بوده و قابل انجام در آزمایشگاههای بالینی نیستند.این روشها عبارتند از:

الف)استخراج آنالیت از نمونه

ب)افزودن سرم حیوان ایمن شده یا ایمن نشده

پ) افزودن سوسپانسیون پروتئین A

ت)رسوب گذاری باپلی اتیلن گلیكول6000

ث)حرارت دادن سرم تا 90-70 درجه سانتیگراد (برای آنالیت های مقاوم به حرارت)

ج)افزودن IgGپلی كلونال اختصاصی گونه

چ)اضافه نمودن قطعات FCآنتی بادی اختصاصی برای گونه

در پایان توجه همكاران محترم را به چند نكته جلب می نماییم:

1-به دلیل وجود منابع گوناگون و حالتهای مختلف افزایش مقدار HCG (خوش خیم و پاتولوژیك)در سرم بیمار و همچنین هتروژنیسیته ملوكول HCG لازم است كه بدانیم كدام شكل یا اشكال ملوكولی HCG در روش سنجش مورد استفاده قرار گرفته است.

2- از استراتژیهای آزمایشگاهی مناسب جهت كمك به پزشك و جلوگیری از مدیریت نامناسب بیماراستفاده کنیم .

3-بیش از 100نوع كیت جهت اندازه گیری HCG در سرم وجود دارد.آگاهی آزمایشگاهها از ساختار كیت (روش سنجش) ومعرف های به كار رفته در آن (نوع آنتی بادیهای به كار رفته)كمك زیادی به شناسایی موارد مثبت كاذب می نماید.

4-از استفاده شركت های سازنده از معرف های مناسبی جهت حذف تداخلات ناشی از آنتی بادیهای هتروفیل در كیت های خود مطمئن باشیم.

5- امكانات لازم در هنگام مواجهه با سرمهای حاوی آنتی بادیهای هتروفیل را فراهم کنیم.

6- مركزی را كه در موقع لزوم بتوان نمونه بیماران را جهت شناسایی منشا تداخل (اندازه گیری HCG هیپرگلیكوزیله-Free BHCG-HCGBcf و بررسی آنتی بادیهای هتروفیل) ارسال نمود،شناسائی کنیم.

منابع انگلیسی:

1-Cole LA,Sutton JM,Higgins TN,Cembrowski GS.Bettween-method variation in human chorionic gonadotropin test result.clin chem. 2004;50:874-882

2-Butler SA,Cole LA,.Use of heterophilic antibody blocking agent (HBT)in reduce false positive hCG result.Clin Chem 2001:47:1332-1333

3-Cole LA,Rinne KM,Shahabi SH,Omrani A.False positive HCG assay leading to unnecessary surgery and chemotraphy and neddless occurance of diabetes and coma.Clin Chem 1999;45:313-314

4-Cole LA,Phantom hCG and phantom choriocarcinoma.Gynecol 1998:71:325-329

5-Cole LA,Khanlian SA,Butler S.False human chorionic gonadotropin result.HCG referene service.university of new mexico ,Albuquerque , NM.USA

6-Buckner CL,Wilson L,Papadena CN.An unusaual cause of elevated Serum total BhCG.Ann Clin.Lab.Sci.2007;37(2):186-191

7-Stenman UH,Tiitinen A,Alfthan H,Valmu L.The classification and clinical use of different isoforms of HCG.Ham Reported update 2006;12:769-784

8-Zhimin TC,Rej R,Are laboratory reporting serum quantitative HCG result correctly?Clin Chem.2008;54:761-764

9-Cole LA. The USA hCG reference service.what we investigate,how we examine blood and urine samples,and what we find?