هیپوتیروئیدی





هیپوتیروئیدی(کاهش هورمون تیروئید)

هیپوتیروئیدی یکی از بیماری های شایع تیروئید می باشد . در قدیم علت شایع هایپوتیروئیدی کمبود ید بوده و اکثر  اشخاص دچار کمبود ید و در نتیجه هیپوتیروئیدی بودند . اما امروزه مشکل کمبود ید در اکثر مناطق با افزودن ید به نمک و آب آشامیدنی کاهش چشمگیری پیدا کرده است ولی مشاهده شده با کاهش کمبود ید مشکلات تیروئیدی ( هایپرتیروئید و هایپوتیروئیدی و ... ) کم نشده است .

شایعترین علت کم کاری تیروئید یا هایپوتیروئیدی بیماری ای به نام هاشیموتو است .

بیماری هاشیموتو:

بیماری هاشیموتو یک بیماری خودایمنی تیروئیدی می باشد که بدن بر علیه بافت فولیکولار تیروئید عمل می کند و سلول های T به همراه سلول های B بافت فولیکولار تیروئید را تخریب می کنند . وقتی بافت فولیکولار تیروئید تخریب شد فرد دچار هایپوتیروئید می گردد و بافت تیروئید تبدیل به یک بافت سفت و فیبروز می گردد . بیماری هاشیموتو دارای دو مرحله می باشد :

مرحله گواتر  که تیروئید بزرگ می شود ، گواتر هاشیموتو در 3 یا 4 سال اول رخ می دهد . بعد از یکی دوسال مرحله ی دوم اتفاق می افتد که فیبروز بافت تیروئید کوچکتر شدن آن اتفاق می افتد ( مرحله ی آتروفیک )

هاشیموتو یکی از علل هایپوتیروئیدی است علل دیگری هم دارد از جمله : آژنزی مادرزادی ، عمل جراحی یدرادیواکتیو ، مصرف آمیودارون ، مصرف ماده ی حاجب ، مصرف اینترفرون آلفا و ...

در فرم هایپوتیروئیدی مادرزادی شایعترین علت آژنزی تیروئیدی مادرزادی است که معمولاً دارای علائمی می باشد که شایعترین علامت طولانی شدن مدت زمان بارداری در این افراد می باشد و مدت حاملگی بیش از 40 هفته باشد . علامت مهم و شایع دیگر در این افراد پلی هیدرآمینوس جنین ( افزایش بیش از حد مایع آمینوتیک جنین ) می باشد . نوزاد بدنیا آمده پف آلود و دارای اضافه وزن هستند دارای فونتانل بزرگتر از حد نرمال ، فتق نافی ( بیرون زدگی احشای شکمی از ناف ) ، گریه هایی با صدای نازک دارند ، موی سر کم و تنک و نرم و نازک ، نخوردن شیر به میزان کافی ، دارای یبوست هستند . در کشور ما در نوزادان زیر 1 سال تست های آزمایشگاهی (Screening) هایپوتیروئیدی یکی از کارهای ضروری می باشد .

اگر کودکی که دارای هایپوتیروئیدی مادرزادی می باشد تا یک یا دو سال اول زندگی تشخیص داده نشود و درمان مناسب صورت نگیرد تغییرات مغزی ای در کودک اتفاق می افتد که جبران ناپذیر است . و اصطلاحاً کریتینیسم را ایجاد می کند دیده شده و در مادرانی که دارای نوزاد هاپوتیروئیدی مادرزادی هستند اگر کمبود سلنیوم وجود داشته باشد ضایعات مغزی نوزاد شدیدتر خواهد بود . برای تشخیص هایپوتیروئیدی نوزاد خون را معمولاً از پاشنه ی پا یا بند ناف می گیرند و میزان TSH , Free T4 معیار تشخیص هایپوتیروئیدی در نوزادان است . اگر تشخیص هایپوتیروئیدی برای کودک گذاشته شده باید نوزاد قرص لووتیروکسین را مصرف کند .

در بیماری هاشیموتو تخریب بافت تیروئید به صورت خودایمنی اتفاق می افتد به همین دلیل ممکن است سایر بیماری های خودایمنی نیز همراه آن دیده شود . مثلاً ممکن است همراه دیابت یا آهن پرنیشیوز باشد . این بیماری در سندرم داون و ترنر شایعترین می باشد . معمولاً بافت تیروئید در هاشیموتو در چند ماه اول بزرگ می شود و بعد سفت می گردد  . قوام سفتی تقریباً مانند قوام نوک بینی می باشد این خصوصیات برعکس بیماری گریوز می باشد زیرا در گریوز بافت تیروئید نرم است . بیماری هاشیموتو تقریباً بیشتر در خانم های میانسال به بالا دیده می شود . البته ممکن از درافراد زیر 40 سال نیز دیده شود . اولین علامت شایعی که در این افراد رخ می دهد ، عدم تحمل به سرما است . علائم دیگر پوست خشک ، نخوردن غذا ولی افزایش وزن ، دچار یبوست است . آب در قسمت سروزی در این افراد ممکن است تجمع یابد . ممکن است در گوش جمع شود و فرد را دچار کری انتقالی بکند ، ممکن است در پریکارد تجمع کند و فرد دچار پریکاردیت گرد و مکانهای دیگر : پلورال افیوژن ، آسیت

سندرم کانال کارپال در افراد مبتلا به هاشیموتو شایع می باشد ، پرولاکتین در خون این افراد بالا می باشد ( به خاطر افزایش TRH در آنها ) ، یک علامت خیلی مهم افراد مبتلا به هاشیموتو افزایش (Cratin Phospho Kinas ) CPK    در خون می باشد زیرا این  افزاد دچار میوپاتی می باشند . 4 بیماری وجود دارند که سطح CPK را بسیار بالا می برند :

هایپوتیروئیدی MI قلبی درماتومیوزیت یا پلی میوزیت رابدومیولیز

در خانم ها معمولاً باعث ایجاد هایپومنوره می گردد ولی در آینده ممکن است تبدیل به الیگومنوره یا آمنوره شوند ، در خانم های هیپوتیروئیدی هاشیموتو میزان باروری کاهش یافته و سقط جنین نیز بالا می باشد .



تست های آزمایشگاهی هایپوتیروئیدی

در بیماران مبتلا به هایپوتیروئیدی T4 توتال پایین می باشد . FT4 پایین ، T3RU پایین ، FTI پایین ، RIU پایین می باشد . تنها چیزی که در افراد هایپوتیروئیدی بالا می باشد میزان TSH می باشد .

در بیماران هاشیموتو Anti – Tpo نیز مثبت می باشد . در بیمارانی که هایپوتیروئیدی هستند در 25 درصد موارد ممکن است میزان FreeT3نرمال داشته باشند ، این قضیه رد کننده ی هاشیموتو نمی باشد .


انسفالوپاتی هاشیموتو

رابطه ی انسفالوپاتی هاشیموتو با بیماری های هیپوتیروئیدی یا بیکاری اتوایمیون تیروئید هنوز به اثبات نرسیده است . درمان این درگیری مغزی معمولاً به استروئید جواب می دهد . این سندرم با خواب آلودگی فعالیت امواج آهسته EEG و حضور آنتی بادی های TPO ، گیجی و میوکلونوس خود را نشان می دهد .


کومای میکسدم

کومای میکسدم در افرادی اتفاق می افتد که دچار هایپوتیروئیدی هستند و در این افراد تشخیص هایپوتیروئیدی صورت نگرفته است . در نتیجه بیمار دچار یک واقعه ی حاد می شود . البته کومای میکسدم در افرادی که مبتلا به هایپوتیروئیدی هستند و داروهای خود را به طور صحیح استفاده نکردند نیز ممکن است اتفاق بیفتد . عواملی که کومای میکسدم را تسریع می کنند با ایجاد اختلال تنفسی ارتباط دارند به طور مثال : داروها ( آرام بخش ها ، داروهای بیهوشی ، ضد افسردگی ها )  ، خونریزی گوارشی ، حوادث مغزی عروقی ، پنومونی ، CHF ( نارسایی مزمن قلبی) ، MI ( انفارکت میوکارد ) . بیماران به طور معمول افزاد مسنی هستند که تنها زندگی می کنند . بیماران هایپوترم ، هایپوگلیسمیک ، برادی کاردی ، هایپوپنه هستند و ممکن است وارد کوما نیز شوند . برای درمان این افراد دچار هیپوتیروئید باید لووتیروکسین و یا لووتیرونین تجویز گردد اگر قادر به خوردن هست فرم خوراکی ولی اگر قادر به خوردن نیست فرم تزریقی (IV) را برای بیمار تجویز می کنیم . این بیماران حتماً باید مایع درمانی شوند و حتماً باید کورتون دریافت کنند . چک می کنیم اگر دمای بدن بیمار به زیر 0 30  رسیده بود باید با پتوی گرم کننده بیمار را گرم کرد زیرا خود گرما موجب افزایش میزان متابولیسم و در نتیجه افزایش نیاز به T4 می گردد . اگر بیمار هایپوتیروئیدی دچار عفونت شده بود باید برای او آنتی بیوتیک تجویز گردد ، در صورت وجود هایپوگلیسمی ( افت قند ) و هایپوناترمی ( افت سدیم ) برای بیمار باید اصلاح صورت گیرد . توسط سرم های نمکی و قندی . در بیماران دچار هیپوتیروئیدی جراحی های اورژانس بلامانع می باشد ولی در موارد غیر اورژانس باید سطح تیروکسین ابتدا اصلاح شود . در خانم های باردار باید دوز دارو دو برابر گردد . آنمی بیماران هایپوتیروئیدی به طور معمول از نوع نورموکروم نروموسیتیک است ولی می تواند از نوع ماکروسیتیک نیز باشد .


تشخیص و درمان هایپوتیروئیدی

به طور کلی در فردی که مشکوک به هایپوتیروئیدی هستیم 2 چیز را در تست آزمایشگاهی درخواست می کنیم .

TSH (Free T4) FT4 :اگر میزان TSH بالا و میزان FT4 بالا بود تشخیص هایپوتیروئیدی اولیه می باشد . اگر FT4 پایین بود و Anti Tpo نیز مثبت بود تشخیص هایپوتیروئیدی هاشیموتو می باشد ولی اگر Anti – TPO منفی بود تشخیص هایپوتیروئیدی غیر هاشیموتو می باشد . اگر با TSH بالا  FT4 نرمال بود به Anti –TPO مجدداً توجه می کنیم اگر مثبت بود یا علامت دار بود درمان  را شروع می کنیم ولی اگر منفی و بدون علامت بود بیمار را Follow up  می کنیم ( تشنج هایپوتیروئیدی ساب کلینیکال ) هنگامی که فرد به هایپوتیروئیدی دچار می گردد ابتدا  TSH بالا می رود هنگامی که دیگر افزایش  TSH توانایی جبران T4 را نداشت افت T4 نیز اتفاق می افتد . پس اگر در فردی میزان T4 پایین بود و TSH نرمال تشخیص هایپوتیروئید با مشکل سنترال برای بیمار مطرح می گردد درمان مشترک بین تمام انواع هایپوتیروئیدی لووتیروکسین می باشد . بهترین معیار برای تغییر دادن دوز دارو   ( لووتیروکسین ) اندازه گیری میزان TSH است . لووتیروکسین بهتر است صبح و به صورت ناشتا مصرف شود . بهتر است به صورت همزمان با آن قرص دیگری مصرف نشود و حداقل 1 تا 3  ساعت با فاصله قرص های دیگر مصرف گردد .

تداخل دارویی با جذب لووتیروکسین

یک سری داروها مانع از جذب لووتیروکسین می شوند سردسته ی این داروها آهن می باشد . در صورتی که مصرف آهن برای بیمار ضرورت داشت باید حداکثر فاصله با لووتیروکسین مصرف شود . مثلاً اگر لووتیروکسین صبح مصرف می شود آهن شب مصرف گردد ولی اگر باز هم مؤثر نبود باید دوز لووتیروکسین را افزایش داد . داروهای تداخل دار دیگر عبارتند از :

کلستیرامین کلسیم لوواستاتین هیدروکسیت آلومینیوم ریفامپین آمیودارون فنی توئین کاربامازپین

عوارض لووتیروکسین


استئوپنی و AF عوارض شایع لووتیروکسین می باشد .

نیمه عمر لووتیروکسین در بدن 7 روز می باشد یعنی اگر مریضی که لووتیروکسین مصرف می کند بیشتر از یک هفته شروع به قطع دارو کند . بعد از یک هفته  TSH شروع به بالا رفتن می کند . همین مریض دو سه روز قبل از انجام آزمایش چند برابر دوز لووتیروکسین را مصرف می کند در نتیجه در تست آزمایشگاهی  FT4 بالا ،  TT4 بالا و  TSH نیز بالا نشان داده می شود و ممکن است یک پزشک آماتور را به اشتباه انداخته و تشخیص مشکل سنترال را برای بیمار مطرح کند . باید توجه داشت که امکان تبدیل هایپرتیروئیدی به هایپوتیروئیدی وجود دارد ولی تبدیل هایپوتیروئیدی به هایپرتیروئیدی امکان ندارد .

اگر فردی فراموش کند که قرص لووتیروکسین را مصرف کند تا 3 بار مصرف فراموش شده را می تواند با مصرف 4 قرص در روز چهارم به صورت یکجا جبران کند . ولی بیشتر از 3 بار را باید فرد دوباره روزی یک عدد را شروع کند و 2 ماه بعد دوباره  TSH را چک کند .

در دروان بارداری دوز دارو باید افزایش یابد .