X
x جهت سفارش تبليغ در سایت ثامن بلاگ کليک کنيد



علوم آزمايشگاهي گرگان - اهمیت منیزیم

اهمیت منیزیم

دسته بندی : بیوشیمی پزشکی 1, بیوشیمی پزشکی 2,

بعد از پتاسیم،منیزیم فراوان ترین کاتیون داخل سلولی می باشد.منیزیم به عنوان فعال کننده ی بسیاری از سیستم های آنزیمی درون سلولی عمل کرده و در سوخت و ساز پروتئین و کربوهیدرات نیز نقش دارد.تعادل منیزیم در رابطه با فعالیت های عصبی-عضلانی دارای اهمیت می باشد.از آن جا که منیزیم مستقیما در محل اتصال عصب به عضله فعالیت می نماید،نوسانات بوجود آمده در غلظت منیزیم سرم ،بر قابلیت انقباض و تحریک پذیری سیستم عصبی-عضلانی تاثیر می گذارد.به عنوان مثالففزونی منیزیم ،سبب کاهش تحریک پذیری سلول های عصبی-عضلانی می گردد،در حالی که کاهش آن تحریک پذیری و قابلیت انقباض سیستم عصبی-عضلانی را افزایش می دهد.منیزیم احتمالا به دلیل ممانعت از آزاد شدن انتقال دهنده ی عصبی استیل کولین،اثرات آرام بخشی در ناحیه ی اتصال عصب به عضله بر جای می گذارد.علاوه بر این،آستانه ی تحریک را نیز در رشته های عصبی بالا می برد.


منیزیم بر سیستم قلبی-عروقی نیز تاثیر گذارده و به صورت جنبی سبب اتساع عروق می گردد.هم چنین تصور می شود منیزیم اثری مستقیم بر شریان ها و شریانچه های محیطی دارد که منجر به کاهش مقاومت کل عروق محیطی می گردد.اختلالات منیزیم شامل هایپومنیزیمی و هایپرمنیزیمی است.


کمبود منیزیم(هایپومنیزیمی)

هایپومنیزیمی به غلظت های پایین تر از حد طبیعی منیزیم اطلاق می شود.مقادیر طبیعی منیزیم سرم 1.5 تا 2.5 میلی اکی والان/لیتر (یا .8 تا 1.2 میلی مول /لیتر ،1.8 تا 3 میلی گرم/دسی لیتر)است.در حدود یک سوم منیزیم سرم به پروتئین ها متصل می گردد،دو سوم بقیه به صورت کاتیون های آزاد (mg++)وجود دارند.همانند کلسیم ،این یون های منیزیم هستند که عمدتا در فعالیت عصبی-عضلانی و سایر فرآیند های فیزیولوژیک دخیل می باشند.همچون کلسیم،مقادیر منیزیم نیز باید همراه با مقادیر آلبومین مورد ارزیابی قرار گیرد.مقادیر پایین آلبومین سرم،میزان کل منیزیم را کاهش می دهد.


هایپومنیزیمی هنوز هم شایع ترین نوع عدم تعادل است که در وضعیت های حاد و بحرانی بیماری پدید آمده و مورد بی توجهی قرار می گیرد.وقوع آن ممکن است در اثر قطع الکل و تجویز مواد غذایی (تغذیه از راه لوله،TPN)باشد.مهم ترین مسیر دفع منیزیم دستگاه گوارش است.از دست رفتن منیزیم از طریق دستگاه گوارش می تواند در اثر مکش ترشحات بینی-معده ای،اسهال یا فیستول ها صورت پذیرد.از آنجا که غلظت منیزیم در مایعات بخش های تحتانی دستگاه گوارش (10 تا 14 میلی اکی والان/لیتر )،بیشتر از غلظت آن در مایعات بخش های فوقانی است (1 تا 2 میلی اکی والان/لیتر )،به همین دلیل از دست رفتن منیزیم در اثر اسهال و فیستول های روده،در مقایسه با مکش ترشحات معده،بیشتر می تواند سبب بروز کمبود منیزیم گردد.


اگر چه مقادیر از دست رفته ی منیزیم در مکش ترشحات بینی-معده ای نسبتا ناچیز است ،اما در صورت طولانی بودن مدت آن و عدم جایگزینی منیزیم از طریق تزریق وریدی،ممکن است هیپومنیزیمی ایجاد شود.از آن جا که بخش های دیستال روده ی کوچک،محل اصلی جذب منیزیم می باشد،به همین دلیل هر گونه وقفه در عملکرد روده ی کوچک،نظیر بیماری های التهابی روده یا برداشتن قسمتی از روده،می تواند هیپومنیزیمی را بوجود آورد.


الکلیسم شایع ترین علت نشانه دار هیپومنیزیمی است که در حال حاضر در ایالات متحده ی آمریکا وجود دارد.این مسئله به ویژه طی مدت انجام درمان های مربوط به قطع الکل ،مشکل آفرین می گردد.بنابراین میزان منیزیم سرم باید هر 2 تا 3 روز یک بار برای بیمارانی که دوران ترک الکل را سپری می کنند،اندازه گیری شود.میزان منیزیم سرم ممکن است حین پذیرش بیمار در حد طبیعی باشد.اما در نتیجه ی تغییرات ناشی از سوخت و ساز نظیر انتقال و جابجایی منیزیم داخل سلولی در اثر تجویز گلوکز وریدی،افت پیدا کند.


در خلال تغذیه ی بیمار،قسمت اعظم الکترولیت های سلولی از داخل سرم به سلول های ساخته شده ی جدید وارد می شوند ،به همین دلیل اگر مواد غذایی داده شده به بیمار به صورت تزریقی یا از راه لوله،محتوی منیزیم کافی نباشد،هیپومنیزیمی شدیدی می تواند به وقوع بپیوندد.به همین دلیل در خلال انجام TPN و تغذیه از راه لوله،به ویژه برای بیمارانی که متحمل یک دوره گرسنگی شده اند،باید میزان منیزیم سرم را طی فواصل زمانی منظم اندازه گیری نمود.سایر علل هیپومنیزیمی شامل مصرف آمینوگلیکوزید ها ،سیکلوسپورین،سیس پلاتین،دارو های مدر ،دیجیتال ها و آمفوتریسین،هم چنین تزریق سریع خون حاوی سیترات بخصوص برای بیماران مبتلا به بیماری های کلیوی و کبدی،می باشد.کمبود منیزیم اغلب در موارد کتواسیدوز دیابتی نیز بوجود می آید که ناشی از افزایش دفع کلیوی در اثر دیورز اسموتیک و انتقال منیزیم به داخل سلول همراه با انسولین درمانی است.سایر عوامل کمک کننده در بروز هیپومنیزیمی عبارتند از:عفونت خون،سوختگی و کاهش درجه ی حرارت بدن.


تظاهرات بالینی

تظاهرات بالینی هیپومنیزیمی تا حدود زیادی مربوط به سیستم عصبی-عضلانی است.برخی از نشانه ها مستقیما در رابطه با پایین آمدن میزان منیزیم سرم ایجاد می شوند و برخی دیگر ناشی از تغییرات ثانویه ای هستند که در سوخت و ساز کلسیم و پتاسیم بوجود آمده است.تا زمانی که میزان منیزیم سرم که کمتر از 1 میلی اکی والان/ لیتر (5. میلی مول / لیتر ) نرسد،نشانه ها آشکار نخواهد شد.


از میان تغییرات عصبی-عضلانی می توان به افزلیش قابلیت تحریک پذیری همراه با ضعف عضلانی،لرزش و حرکات آتتوزی(حرکات پیچش کند و غیر ارادی)اشاره کرد.تتانی،حملات تشنجی تونیک –کلونیک عمومی یا تشنج های کانونی،گرفتگی حنجره،مثبت بودن علائم شیستوک و تروسو که به دلیل همراهی این عارضه با هیپوکلسمی ایجاد می شوند،از جمله نشانه های دیگر هستند.


کمبود منیزیم با طولانی کردن QRS،افت قطعه ی ST و احتمال بروز آریتمی های قلبی نظیر انقباضات بطنی زودرس ،تاکی کاردی فوق بطنی،TORSADES DEPOINTS (نوعی تاکی کاردی بطنی) و فیبریلاسیون بطنی ،می تواند بی نظمی هایی را در ECG بوجود آورد.در صورت پایین آمدن مقادیر منیزیم،احتمال بروز مسمومیت با دیجیتال ها افزایش می یابد.چنین مسئله ای حائز اهمیت است ،چون بیمارانی که دیگوکسین دریافت می دارند احتمالا با دارو های مدر نیز درمان می شوند،و همین امر احتمال دفع منیزیم از راه کلیه را افزایش می دهد.


هیپومنیزیمی ممکن است با تغییرات خلقی قابل ملاحظه ای همراه باشد.بی تفاوتی،افسردگی،تشویش و نگرانی یا سراسیمگی بیش از حد در بیمار وجود داشته و علاوه بر آن آتاکسی ،سرگیجه،بی خوابی و گیجی نیز در وی پدیدار خواهد شد.هم چنین بیمار دچار هذیان،توهمات شنیداری یا دیداری و روان پریشی های آشکار نیز می گردد .


بررسی و یافته های تشخیصی

در آنالیز آزمایشگاهی ،مقادیر منیزیم سرم کمتر از 1.5 میلی اکی والان/ لیتر یا 1.8 میلی گرم/ دسی لیتر (75. میلی مول در لیتر )گزارش می شود.هیپومنیزیمی اغلب همراه با هیپو کالمی و هیپو کلسمی خواهد بود.حدود 25% مقادیر منیزیم به پروتئین ها خصوصا آلبومین متصل می شود.بنابراین پایین آمدن مقادیر آلبومین سرم می تواند غلظت کل منیزیم اندازه گیری شده را کاهش دهد،هر چند که تغییری در یون های منیزیم پلاسما ایجاد نمی شود.ارزیابی های به عمل آمده از ECG ،می تواند کمبود کلسیم،منیزیم و پتاسیم ،تاکی آریتمی ها،طولانی شدن فاصله ی PR و QT ،پهن شدن QRS ،افت قطعه ی ST ،مسطح شدن امواج T،و موج U بلند را نشان دهد.TROSADEES DEPONTS نیز همراه با مقادیر پایین منیزیم سرم ایجاد می شود.هم چنین انقباضات زودرس بطنی،تاکی کاردی دهلیزی حمله ای و ایست قلبی نیز ممکن است به وقوع بپیوندد.مقادیر منیزیم ادرار می تواند در تشخیص علل کمبود منیزیم مفید باشد و معمولا پس از مصرف دوز های بالای سولفات منیزیم اندازه گیری می شود.دو روش تشخیصی جدید (اسپکتروسکوپی رزونانسی مغناطیسی هسته ای و الکترود انتخاب کننده ی یون ها ) از حساسیت بالایی برخوردار بوده و برای اندازه گیری میزان یون های منیزیم سرم نیز مورد استفاده قرار می گیرد.


درمان طبی

کمبود منیزیم در حد خفیف را می توان فقط از طریق رپزیم غذایی اصلاح کرد.منابع اصلی منیزیم در رژیم غذایی شامل سبزیجات برگ دار سبز،آجیل،بنشن،غلات کامل و غذاهای دریایی می باشد.شکلات و کره ی بادام زمینی نیز سرشار از منیزیم هستند.در صورت ضرورت،به منظور جایگزینی منیزیم در موارد فقدان بیش از حد و مداوم آن،از نمک های منیزیم به صورت خوراکی استفاده می کنند.اسهال شایع ترین عارضه ی ناشی از مصرف بیش از حد منیزیم است.بیمارانی که TPN دارند ،برای پیش گیری از هیپومنیزیمی باید منیزیم را از طریق محلول های تزریقی دریافت نمایند.تزریق وریدی سولفات منیزیم باید از طریق پمپ تزریق صورت گرفته و سرعت آن از 150 میلی گرم/دقیقه فراتر نرود.تزریق سولفات منیزیم در یک مرحله و با سرعت زیاد می تواند منجربه ایست قلبی شود.برای شناسایی تغییرات بوجود آمده در سرعت و ریتم ضربانات قلب ،افت فشار خون و دیسترس تنفسی ،طی مدت تزریق منیزیم ،علائم حیاتی را باید به به دفعات مورد بررسی قرار داد.نظارت بر برون ده ادراری،قبل،بعد و در خلال مدت استفاده از منیزیم ضروری است.اگر حجم ادرار به کمتر از 100 میلی لیتر طی 4 ساعت کاهش یافت ،باید به پزشک اطلاع داد.برای درمان تتانی ناشی از هیپوکلسمی یا هایپرمنیزیمی باید گلوکونات کلسیم به صورت آماده در دسترس قرار داشته باشد.


علائم آشکار هیپومنیزیمی را می توان با تزریق منیزیم درمان نمود.سولفات منیزیم از جمله نمک های منیزیم است که بیشترین مصرف را دارد.برای تنظیم دوز،از غلظت های سریال منیزیم استفاده می شود.


مراقبت پرستاری

پرستار باید مراقب بیماران در معرض خطر هیپومنیزیمی باشد و وقوع آن را مورد توجه قرار دهد.بیمارانی را که دیجیتال مصرف می کنند را باید به دقت تحت مراقبت قرار داد،چون کمبود منیزیم در آن ها زمینه را برای بروز مسمومیت با دیجیتال فراهم می آورد.در صورت بروز هیپومنیزیمی شدید،باید اقدامات احتیاطی را در مورد وقوع تشنج انجام داد.تدابیر احتیاطی و ایمنی در صورت ابتلا بیمار به گیجی نیز باید اجرا گردد.


از آن جا که بیماران دچار کمبود منیزیم ممکن است در بلع مشکل داشته باشند (دیسفاژی)،بنابراین قبل از خوردن غذا یا داروه ای خوراکی باید توانایی بلع آن ها را با آب امتحان کرد.دیسفاژی احتمالا ناشی از بروز حرکات آتتوزی یا کره ای شکل (پرش های نامنظم،غیر ارادی و سریع) است که در اثر کمبود منیزیم پدید آمده است.برای تعیین تحریک پذیری عصبی-عضلانی،پرستار نیاز دارد رفلکس های تاندونی عمقی را ارزیابی و درجه ی آن را تعیین نماید.


آموزش نقش مهمی در درمان موارد کمبود منیزیم دارد،به ویژه در بیمارانی که هیپومنیزیمی آن ها به دلیل استفاده ی نادرست از داروهای مسهل یا مدر بوده است.در چنین نمونه هایی،پرستار می تواند به بیمار پیرامون نیاز وی به مصرف غذاهای سرشار از منیزیم آموزش دهد.برای بیمارانی که در اثر سواستعمال الکل دچار هیپومنیزیمی شده اند،پرستار می تواند با آموزش،مشاوره،حمایت از بیمار و ارجاع جهت اجرای برنامه های مربوط به پرهیز از الکل یا سایر اقدامات تخصصی به آن ها کمک نماید.


افزایش منیزیم(هیپر منیزیمی)

هیپرمنیزیمی به غلظت های بالا تر از حد طبیعی منیزیم سرم گفته می شود.وقتی نمونه های خون همولیز گردند یا برای گرفتن نمونه ی خون تورنیکه بیش از حد محکم بسته شود،در آن صورت میزان منیزیم سرم به طور کاذب بالامی رود. شایع ترین علت بروز هیپرمنیزیمی،نارسایی کلیوی است.در حقیقت،میزان منیزیم سرم در بیشتر بیماران مبتلا به نارسایی های پیشرفته ی کلیوی تا حدودی بالاست.وقتی این بیماران برای کنترل تشنج، منیزیم در یافت می دارند یا ندانسته یکی از آنتی اسید های تجارتی فراوان موجود در بازار را که حاوی نمک های منیزیم می باشدمورد مصرف قرار می دهند،این وضعیت تشدید می شود.


در بیماران مبتلا به کتواسیدوز دیابتیک که تحت درمان قرار نگرفته اند،کاتابولیسم سبب آزادسازی منیزیم داخل سلولی می گردد.در حالی که امکان دفع آن به دلیل کمبود چشمگیر حجم مایع و متعاقب آن کم شدن حجم ادرار،وجود ندارد،در نتیجه این افراد به هیپرمنیزیمی نیز دچار می شوند.فزونی منیزیم می تواند در اثر تجویز بیش از حد منیزیم جهت درمان اکلامسپی یا موارد کمبود منیزیم بوجود آید.در موارد عدم کارایی بخش غده ی فوق کلیوی،بیماری آدیسون یا کاهش درجه حرارت بدن نیز،مقادیر منیزیم سرم افزایش می یابد.مصرف بیش از اندازه ی آنتی اسیدها(مانند:مالوکس،ریوپان،میلانتا) و ملین ها (شیر منیزی) نیز سبب افزایش مقادیر منیزیم سرم می گردند.


تظاهرات بالینی

افزایش شدید میزان منیزیم سرم،سبب رکود فعالیت های سیستم عصبی-مرکزی و اتصالات محیطی عصبی-عضلانی می گردد.در موارد افزایش خفیف،به دلیل اتساع عروق محیطی،احتمال افت فشار خون وجود دارد.هم چنین ممکن است تهوع،استفراغ،کلسیفیه شدن بافت نرم،برافروختگی صورت و احساس گرما نیز پدید آید.در غلظت های بالای منیزیم،خواب آلودگی،اشکال در تکلم (دیس آرتری) و سستی و بی حالی در فرد پدیدار خواهد شد.رفلکس های تاندون عمقی از بین خواهند رفت و ضعف عضلانی و فلج بوجود می آیند.وقتی میزان منیزیم از 10 میلی گرم/لیتر (5 میلی مول/لیتر) فراتر رود،شاهد رکود فعالیت مرکز تنفسی خواهیم بود.در صورت وجود مقادیر بسیار بالای منیزیم و عدم درمان آن،کما،بلوک قلبی بطنی-دهلیزی و ایست قلبی به وقوع خواهد پیوست.


بررسی و یافته های تشخیصی

در آنالیز آزمایشگاهی،مقادیر منیزیم سرم بیش از 2.5 میلی اکی والان/ لیتر یا 3 میلی گرم / دسی لیتر (1.25 میلی مول/ لیتر) گزارش می شود.داده های ECG شامل طولانی شدن فاصله ی PR،بلند شدن امواج T و پهن شدن QRS می باشد و هم چنین ECG طولانی شدن فاصله ی QT و بلوک دهلیزی-بطنی را نشان می دهد.


درمان طبی

با اجتناب از تجویز منیزیم برای بیماران دچار نارسایی کلیوی،هم چنین نظارت شدید و جدی بر بیمارانی که از نمک های منیزیم استفاده می کنند،می توان از بروز هیپرمنیزیمی پیش گیری کرد.در بیماران دچار هیپرمنیزیمی شدید،کلیه ی نمک های منیزیم که از راه خوراکی یا تزریقی مورد استفاده قرار می گیرند،باید قطع شوند.در موارد اورژانس،نظیر دپرسیون تنفسی یا نقائص مربوط به هدایت جریان قلب باید از نظر تنفسی بیمار را حمایت نموده و از کلسیم وریدی استفاده کرد.به علاوه،انجام همودیالیز با مایع فاقد منیزیم،می تواند ظرف چند ساعت،میزان سرم را به سطحی بی خطر برساند.در بیماران دارای عملکرد مناسب کلیوی،دارو های مدر حلقوی و محلول کلراید سدیم 45/0% (سالین نیمه قوی) می توانند سبب افزایش دفع منیزیم گردند.تزریق وریدی گکوکونات کلسیم (10 میلی لیتر از محلول 10%) با اثرات عصبی-عضلانی منیزیم مقابله می نماید.


مراقبت پرستاری

بیمارانی که در خطر هیپرمنیزیمی قرار دارند باید شناسایی و مورد بررسی قرار گیرند.در صورت شک وجود هیپرمنیزیمی،پرستار باید علائم حیاتی را کنترل کرده و افت فشار خون و تنفس های کم عمق را ثبت کند.هم چنین پرستار باید موارد کاهش رفلکس های کشکک زانو و تغییرات بوجود آمده در سطح هوشیاری بیمار را مورد توجه قرار دهد.دارو های حاوی منیزیم نباید مورد استفاده ی بیماران مبتلا به نارسایی کلیه یا افرادی که عملکرد های کلیوی آن ها به مخاطره افتاده،قرار گیرد،به علاوه به بیماران مبتلا به نارسایی کلیوی هشدار داده می شود که قبل از مصرف دارو های بدون نسخه با ارائه دهندگان مراقبت های بهداشتی-درمانی،مشورت نماید.انجام تدابیر احتیاطی حین آماده نمودن مایعات حاوی منیزیم در اندازه های مختلفی موجود می باشند (مثلا آمپول های 2 میلی لیتر یا ویال های 50 میلی لیتر).











برچسب‌ها : ,,,,,,,,,,,,,,
نویسنده: احسان باقری | نسخه قابل چاپ | چهارشنبه 23 بهمن 1392 - 23:44 | 1 2 3 4 5 | اشتراک گذاری :

آخرین مطالب

» آدرس پیج اینستاگرام و کانال تلگرام ( چهارشنبه 2 فروردین 1396 )
» خونگیری شریانی برای ABG ( جمعه 24 مهر 1394 )
» آموزش کامل تخصصی آنالیز ادرار ( دوشنبه 26 مرداد 1394 )
» وزن مخصوص ادرار specific Gravity ( جمعه 26 تیر 1394 )
» آزمایش ویتامینD ( جمعه 8 خرداد 1394 )
» غلظت خون بالا چیست و عوارض آن کدام است؟ ( چهارشنبه 27 اسفند 1393 )
» دسیکاتور ( دوشنبه 18 اسفند 1393 )
» بالن ژوژه ( سه شنبه 12 اسفند 1393 )
» آزمایشات لازم برای ازدواج ( چهارشنبه 6 اسفند 1393 )
» كم‌كاري‌ تيروئيد Hypothyroidism ( جمعه 1 اسفند 1393 )
» كاربرد آزمايش اختصاصي Anti-ccp در آرتريت روماتوئيد ( چهارشنبه 29 بهمن 1393 )
» دستگاه سل كانتر (آنالایزر هماتولوژی) ( جمعه 26 دی 1393 )
» آرتريت روماتوئيد (Rheumatoid Arthritis) ( چهارشنبه 10 دی 1393 )
» فاویسم ( پنجشنبه 20 آذر 1393 )
» تست های انعقادی ( یکشنبه 16 آذر 1393 )
» بیماری آلکاپتونوریا ( شنبه 1 آذر 1393 )
» بیلی روبین و اختلالات کبدی ( جمعه 23 آبان 1393 )
» میکروآلبومین ( پنجشنبه 15 آبان 1393 )
» خطاهایی که موجب همولیز می شوند ( جمعه 9 آبان 1393 )
» روش فيبرين زدائي براي بررسي سلول LE ( سه شنبه 6 آبان 1393 )

محبوب ترین مطالب

» گزارش کار آزمایشگاه فیزیک عمومی-ماشین آتوود ( سه شنبه 24 اسفند 1389 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه بیوشیمی عمومی-شناسایی چربیها-حلالیت-ناین.. ( جمعه 11 آذر 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه بیوشیمی عمومی-تست مولیش و بندیکت ( دوشنبه 16 خرداد 1390 )
» دانلود گزارش کار فیزیک عمومی-قانون ارشمیدس ( جمعه 27 اسفند 1389 )
» گزارش کار آزمایشگاه فیزیک عمومی- آونگ ساده ( جمعه 2 اردیبهشت 1390 )
» اسلاید انگل شناسی 1 - مبحث ترماتودا ( یکشنبه 26 شهریور 1391 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه بیوشیمی عمومی-تست فهلینگ و اوزازون ( چهارشنبه 11 آبان 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه شیمی عمومی -- قانون بقای جرم ( پنجشنبه 20 بهمن 1390 )
» دانلود تصاویر مرجع آناتومی بدن انسان ( سه شنبه 17 اسفند 1389 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه بیوشیمی عمومی-تست بارفود و بیال و سيلوانف ( چهارشنبه 23 شهریور 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه فیزیولوژی ( پنجشنبه 29 اردیبهشت 1390 )
» دانلود جزوه + گزارش کار آزمایشگاه بیوشیمی پزشکی 1 ( پنجشنبه 3 اسفند 1391 )
» اسلاید آناتومی تنه ( چهارشنبه 9 آذر 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه فیزیک--تعادل اجسام صلب ( چهارشنبه 7 اردیبهشت 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه شیمی عمومی -- محلول سازی ( چهارشنبه 26 بهمن 1390 )
» اطلس كامل خون شناسي كاملآ فارسي ( سه شنبه 1 شهریور 1390 )
» اسلاید انگل شناسی 1 - مبحث سستودا ( شنبه 22 بهمن 1390 )
» اسلاید انگل شناسی 1 - مبحث نماتودا ( دوشنبه 17 بهمن 1390 )
» دانلود گزارش کار آز فیزیک عمومی--حرکت پرتابی ( چهارشنبه 20 مهر 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه فیزیولوژی----شمارش گویچه های سفید ( پنجشنبه 22 اردیبهشت 1390 )

موضوعات

درباره ما

آمار وبلاگ

کد های کاربر