آنمی آپلاستیک (AA)

دسته بندی : مقاله علمی,





آنمی آپلاستیک (AA)

کم خونی آپلاستیک یک بیماری است که حاد و پر سر و صدا شروع می شود و بیمار معمولاً پایان سیتوپنی ( کاهش تولید تمامی رده های سلول های خونی که شامل هموگلوبین زیر 10 ، پلاکت زیر100،000 و شمارش نوتروفیل زیر 1500 می باشد ) و کاهش واضح سلول مادر مغز استخوان است این بیماری را نخستین بار پل ارلیش  (Paul Erlich) در سال 1888 توصیف نمود ، ارلیش متوجه شد که در کالبد شکافی نمونه های مغز استخوان زن جوانی که بر اثر کم خونی شدید و نوتروپی ( کاهش نوتروفیل) فوت کرده بود به شدت هایپوپلاستیک ( کاهش سلول های مغز استخوان ) هستند . در بیماران مبتلا به کم خونی آپلاستیک شدید حتی در صورتی که سلولهای بافت مغز استخوان فعال بوده و حتی سطح سیتوکین های تحریکی افزایش یافته باشد ، تعداد سلولهای بنیادی چند ظرفیتی مغز استخوان بسیار کمتر از افراد طبیعی است .

کم خونی آپلاستیک بیماری غیر شایعی است و میزان بروز آن یک تا 5 مورد در میلیون است . این بیماری 2 تیپ سنی دارد یکی در افراد جوان 20 تا 25 ساله و یکی هم در افراد مسن (60 تا 65 ساله) دیده می شود . شیوع آن در زن و مرد یکسان است .

میزان بروز آن در کشورهای روبه توسعه ( تایلند ، چین ) 3 برابر کشورهای صنعتی غربی ( اروپا و اسرائیل ) است . این تفاوت را نمی توان براساس تفاوت در دارو و یا تماس با اشعه توجیه کرد .



علت آنمی آپلاستیک


اتیولوژی آنمی آپلاستیک می تواند به 2 دسته تقسیم شود :

  1. اکتسابی ( (acquired
  2. مادرزادی ( (constitutional

1)علل شناخته شده آنمی آپلاستیک اکتسابی بسیار زیاد است . که شامل موارد زیر است :

  • داروها (وابسته به دوز) : داروهای شیمی درمانی ، آنتی بیوتیک ها (کلرامفنیکل ، تری متوپریم ، سولفامتوکسازول) ایدیوسنکراتیک ( بسیاری از موارد آن اثبات نشده است ) : کلرامفنیکل ، کیناکربن ، داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ، داروهای ضد تشنج ، سولفانامیدها ، طلا ، سایمتیدین ، پنی سیلامین
  • سموم : بنزن و سایر هیدروکربن ها ، حشره کش ها
  • عفونت ویروسی : هپاتیت ، ویروس اپشتن مار (EBV) ، ویروس نقص ایمنی انسان  (HIV) و ...
  • بیماری ایمنی : بیماری پیوند علیه میزبان در نقص ایمنی ، هیپوگاماگلبولینمی ، هموگلوبین اوری شبانه و ...
  • پرتوتابی
  • حاملگی

این عوامل با ایجاد آسیب در DNA مستقیماً به تکثیر و تمایز سلول های بنیادی خون ساز صدمه می زنند . در مقابل درمان هایی نظیر شیمی درمانی سیتوتوکسیک ( به خصوص داروهای آلکیلاز کننده ) یا پرتو درمانی ، تمامی سلول های دارای چرخه رشد سریع را هدف قرار می دهند و اغلب آپلازی قابل برگشت مغز استخوان ایجاد می کنند . به رغم وجود این همه علل اکتسابی ، اکثر موارد آنمی آپلاستیک ، ایدیوپاتیک ( نهان زاد ) هستند .

2)درصد کمی از موارد آنمی آپلاستیک ، در زمینه اختلال های مادرزادی نارسایی مغز استخوان روی می دهد . این اختلال شامل آنمی فانکونی ، سندرم شواخ من و یا موند و دیس کراتوز مادرزادی می باشند .

شایع ترین عامل مادرزادی آنمی آپلاستیک ، آنمی فانکونی است که اتوزومی مغلوب است که  DNAی این افراد به کراسینگ حساس می شود و جهش در ژن افراد دهنده ی پروتئین ترمیم  DNA مسبب این بیماری است .

به نظر می رسد آنمی آپلاستیک اکتسابی و مادرزادی از لحاظ سبب شناسی از طریق نگهداری غیر طبیعی تلومرازد ( آنزیمی است که تلومرهای بلند را حفظ می کند و منجر به توقف رشد می شود و طول عمر سلولی را افزایش یافته می گردد ) به یکدیگر مرتبط اند .

در بیماری دیس کراتوز مادرزاری که یک بیماری اتوزومال غالب است ، جهش هایی در ژن مربوط به کمپلکس تلومراز دارند که آن ها را نسبت به سالخوردگی زودرس و افزایش نارسایی مغز استخوان در زمینه کوتاه شدن سرعت یافته ی تلومر مستعد می سازد .

یک سوم از بیماران آنمی آپلاستیک اکتسابی نیز احتمالاً به علت ترکیبی از عوامل ژنتیکی ، محیطی و اپی ژنتیک و محیطی . تلومرهای کوتاه دارند .


تظاهرات بالینی آنمی آپلاستیک


بیماران دارای کم خونی آپلاستیک اغلب از علائم مربوط به سیتوپی شاکی هستند که شامل ضعف ، خستگی ، تنگی نفس یا تپش قلب به دلیل کم خونی ، خونریزی از لثه ، اپیستاکسی ، تپش یا بوربورانی ناشی از تعداد کم پلاکت و عفونت باکتریایی عود کننده ناشی از کمبود یا ناکارآمدی نوتروفیل ها می باشند .

معاینه جسمانی آنها غالباً طبیعی است به جز در کسانی که دچار آنمی آپلاستیک مادرزادی هستند ممکن است دچار ناهنجاری های گوناگونی شوند .

بیماران دچار آنمی آپلاستیک بیشتر با علامت خونریزی مراجعه می کنند ( به دلیل کاهش پلاکت ) و بیشتر به صورت خونریزی های جلوی مخاطی می آیند و کمتر با علامت عفونت مواجهه می کنند زیرا این بیماری شروع سریعی دارد و در بیمار اجازه نمی دهد که به خاطر کاهش نوتروفیل ها عفونت کنند .



بررسی آزمایشگاهی آنمی آپلاستیک


برای تشخیص این بیماری ، باید نمونه برداری از مغز استخوان انجام شود و کاهش سلول های آن مشاهده شود  (hypocellularity) ، به این ترتیب سایر فرآیند های مغز استخوان رد می شود .

سلولاریته طبیعی مغز استخوان تا سن 70 سالگی 50-30% و پس از آن به زیر 20% می رسد . اما در آنمی آپلاستیک به زیر 20% می رسد (15-5%) و به جای آن چربی زیادی در مغز استخوان انباشته می شود و سلولهای خون ساز آن اگر هیچ نباشد ولی اندک اند و عمدتاً پلاسماسل ها و لنفوسیت های اولیه اند . در مغز استخوان این افراد سلول های اجدادی کمتر از 1 درصد آن ها حالت عادی دارند . سلول های بنیادی به میزان قابل توجهی از لحاظ عملکردی دچار اشکال بوده و توانایی آن ها برای تمایز در آزمایشگاه ، کاهش یافته است .

در بیماران جوان اگر سلول  های کشت داده شده ، نسبت به متیدمایسین یا دیپوکسی بوتان حساسیت نشان داده شده و دچار آسیب کروموزومی شوند ،‌تشخیص آنمی فانکونی قطعی می شود .

در بیماران دچار آنمی آپلاستیک شمار رتیکولوسیت حاکم است و سلول های موجود خون اندک است و گویچه های قرمز ، درشت در گستره ی خون محیطی دیده می شود .

درمان آنمی آپلاستیک


درمان آنمی آپلاستیک بستگی به شدت بیماری دارد . مبتلایان به سیتوپنی خفیف را می توان تحت پیگیری انتظاری قرار داد . اما بیماران مبتلا به آنمی آپلاستیک شدید براساس شمارش سلول های خونی محیطی ( که به صورت شمارش پلاکت کمتر از  ml 20000 شمارش نوتروفیل کمتر از  ml 500 آنمی با شمارش رتیکولوسیت تصحیح شده کمتر از 1% و سلولاریته مغز استخوان 5% تا 10% تعریف می شود ) متوسط بقای متوسط کمی بدون درمان خواهند داشت که بین 12 تا 6 ماه است . از آنجا که اکثر بیماران در اثر عفونت های طاقت فرسا می میرند ، در بیماران دچار نوتروپنی شدید مراقبت حمایتی با آنتی بیوتیک های وسیع الطیف و نیز داروهای ضر ویروسی و ضد قارچی ممکن است ضروری باشد . در بیماران دچار علائم شدید ، تزریق پلاکت و گویچه های قرمز خون مفید است .

رویکرد درمانی فعلی برای آنمی آپلاستیک ، معطوف به جایگزینی سلولهای بنیادی ناقص می باشد که از طریق پیوند سلولهای بنیادی یا کنترل پاسخ های ایمنی افراطی صورت می گیرد . در تمامی بیماران جوان مبتلا به کم خونی شدید آپلاستیک در صورتی که یک دهنده مغز استخوان با  HLA سازگار وجود داشته باشد ، باید پیوند مغز استخوان آلوژنیک صورت بگیرد . این اقدام با هدف بازگشت کارکرد سلول های بنیادی به حد طبیعی انجام می شود و تنها روشی است که ممکن است سبب شفای قطعی شود .

هر چند طول عمر طولانی مدت بیماران کوچکتر از 3 سال که از برادر و خواهر خود پیوند گرفته باشند عالی است . (75 تا 95 درصد ) ، اما عوارض ناشی از پیوند و کنترل عوارض درازمدت ، معضل مداومی است که بیماران با آن روبرو هستند . نتیجه در بیماران بزرگتر از 4 سال یا آن ها که پیوند شده بدون آنکه دهنده ای با HLA مناسب وجود داشته باشد ، مأیوس کننده است .

مکانیسم احتمالی در آپلازی حاصل از  داروها منجر به مرح شدن روش های جدید برای درمان آنمی آپلاستیک در بیماران مسن تر یا بیمارانی که نمی توان برای آنها دهنده ی مناسب یافت ، شده است . درمان با ترکیبی از گلوبولین ضد تیموسیت  (ATG) یا گلوبین ضد لنفوسیت  (ALG) همراه با سیکلوسپورین ( مهار کننده اختصاصی    سلولهای  T ) ، امکان برقراری مجدد عملکرد مغز استخوان را در 70-80 درصد بیماران فراهم آورده است و میزان بقای 5 ساله را به 90 درصد رسانده است . عوارض جانبی  ALG , ATG شامل آنافیلاکسی و بیماری سرم حاصل از آنتی ژن های اسبی و خرگوشی موجود در آنتی سرم می باشد که معمولاً خود به خود برطرف می شوند . عود در اغلب بیماران روی می دهد که می توان آن را با  ALG , ATG داروهای جدید سرکوب کننده ایمنی ( مثل mycophenolate mofefil) ، آندروژن ها و داروهای آزمایشی درمان کرد . معمولاً درمان با داروهای سنتی شیمی درمانی مثل سیکلوفسفامید بیش از حد توکسیک می باشد . از آن جا که تولید سیتوکین های درون زاد در بیماران مبتلا به آنمی آپلاستیک بالا است ، استفاده از عوامل رشد مثل  rhG – CST یا اریتروپویتین و یا عوامل سلول های بنیادی مؤثر نخواهد بود . با این حال در بیماران مقاوم به درمان تجویز طولانی مدت ترکیبات سیتوکین تا حدودی در حفظ تعداد سلول های خونی مؤثر می باشد . بیمارانی که پس از درمان اولیه ، زنده باقی می مانند در معرض خطر اختلالاتی همچون میلودیسپلازی ، لوسمی و هموگلوبینوری حمله ای شبانه  PNH قرار دارند . ارتباط بین این اختلالات کلونالی با پاتوژنز آنمی آپلاستیک مشخص نیست .
منابع

تشکیل شده توسط دانشجویان پزشکی دانشگاه علوم پزشکی قزوین

کتاب هاریسون

کتاب سیسیل

جزوه کورس خون دکتر مهدی سرخیل

جزوه کورس خون دکتر فاطمه معینی نیا





برچسب‌ها : ,,,,,,,,,,,,
نویسنده: احسان باقری | نسخه قابل چاپ | چهارشنبه 22 خرداد 1392 - 07:28 | 1 2 3 4 5 | اشتراک گذاری :

آخرین مطالب

» آدرس پیج اینستاگرام و کانال تلگرام ( چهارشنبه 2 فروردین 1396 )
» خونگیری شریانی برای ABG ( جمعه 24 مهر 1394 )
» آموزش کامل تخصصی آنالیز ادرار ( دوشنبه 26 مرداد 1394 )
» وزن مخصوص ادرار specific Gravity ( جمعه 26 تیر 1394 )
» آزمایش ویتامینD ( جمعه 8 خرداد 1394 )
» غلظت خون بالا چیست و عوارض آن کدام است؟ ( چهارشنبه 27 اسفند 1393 )
» دسیکاتور ( دوشنبه 18 اسفند 1393 )
» بالن ژوژه ( سه شنبه 12 اسفند 1393 )
» آزمایشات لازم برای ازدواج ( چهارشنبه 6 اسفند 1393 )
» كم‌كاري‌ تيروئيد Hypothyroidism ( جمعه 1 اسفند 1393 )
» كاربرد آزمايش اختصاصي Anti-ccp در آرتريت روماتوئيد ( چهارشنبه 29 بهمن 1393 )
» دستگاه سل كانتر (آنالایزر هماتولوژی) ( جمعه 26 دی 1393 )
» آرتريت روماتوئيد (Rheumatoid Arthritis) ( چهارشنبه 10 دی 1393 )
» فاویسم ( پنجشنبه 20 آذر 1393 )
» تست های انعقادی ( یکشنبه 16 آذر 1393 )
» بیماری آلکاپتونوریا ( شنبه 1 آذر 1393 )
» بیلی روبین و اختلالات کبدی ( جمعه 23 آبان 1393 )
» میکروآلبومین ( پنجشنبه 15 آبان 1393 )
» خطاهایی که موجب همولیز می شوند ( جمعه 9 آبان 1393 )
» روش فيبرين زدائي براي بررسي سلول LE ( سه شنبه 6 آبان 1393 )

محبوب ترین مطالب

» گزارش کار آزمایشگاه فیزیک عمومی-ماشین آتوود ( سه شنبه 24 اسفند 1389 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه بیوشیمی عمومی-شناسایی چربیها-حلالیت-ناین.. ( جمعه 11 آذر 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه بیوشیمی عمومی-تست مولیش و بندیکت ( دوشنبه 16 خرداد 1390 )
» دانلود گزارش کار فیزیک عمومی-قانون ارشمیدس ( جمعه 27 اسفند 1389 )
» گزارش کار آزمایشگاه فیزیک عمومی- آونگ ساده ( جمعه 2 اردیبهشت 1390 )
» اسلاید انگل شناسی 1 - مبحث ترماتودا ( یکشنبه 26 شهریور 1391 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه بیوشیمی عمومی-تست فهلینگ و اوزازون ( چهارشنبه 11 آبان 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه شیمی عمومی -- قانون بقای جرم ( پنجشنبه 20 بهمن 1390 )
» دانلود تصاویر مرجع آناتومی بدن انسان ( سه شنبه 17 اسفند 1389 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه بیوشیمی عمومی-تست بارفود و بیال و سيلوانف ( چهارشنبه 23 شهریور 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه فیزیولوژی ( پنجشنبه 29 اردیبهشت 1390 )
» دانلود جزوه + گزارش کار آزمایشگاه بیوشیمی پزشکی 1 ( پنجشنبه 3 اسفند 1391 )
» اسلاید آناتومی تنه ( چهارشنبه 9 آذر 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه فیزیک--تعادل اجسام صلب ( چهارشنبه 7 اردیبهشت 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه شیمی عمومی -- محلول سازی ( چهارشنبه 26 بهمن 1390 )
» اطلس كامل خون شناسي كاملآ فارسي ( سه شنبه 1 شهریور 1390 )
» اسلاید انگل شناسی 1 - مبحث سستودا ( شنبه 22 بهمن 1390 )
» اسلاید انگل شناسی 1 - مبحث نماتودا ( دوشنبه 17 بهمن 1390 )
» دانلود گزارش کار آز فیزیک عمومی--حرکت پرتابی ( چهارشنبه 20 مهر 1390 )
» دانلود گزارش کار آزمایشگاه فیزیولوژی----شمارش گویچه های سفید ( پنجشنبه 22 اردیبهشت 1390 )

موضوعات

درباره ما

آمار وبلاگ

کد های کاربر